Over Concor
|
Aanmelden
|
Contact
Landelijke registratie en DNA-bank van volwassen patienten
met een aangeboren hartafwijking
Home
Project Concor
Achtergrond
Patiëntinformatie
Organisatie
Voortgang
Criteria
Ziekenhuizen
Resultaten
Onderzoeksprojecten en publicaties
Voor cardiologen
Research
Afwijkingen
22q11 Deletie
Aortaklep
Atrioventriculaire septum defecten
Atrium Septum Defect (ASD)
Coarctatio Aortae
Double Outlet Right Ventricle
Marfan
Mitralisklepprolaps
Morbus Ebstein
Open Ductus Botalli (arteriosus)
Pulmonale hypertensie
Tetralogie van Fallot
Transpositie van de grote vaten
Truncus arteriosus
Ventrikel Septum Defect (VSD)
Voor patienten
Aanmelden
CONCOR in de media
Relevante links
Vaakgestelde vragen
Aanmelden
Contact
Contact
Organisatie
Aanmeldformulier
Privacy
Page
1
of 2
Wilt u AUB alle verplichte velden invullen.
versie 6.0, juni 2019
Toestemmingsverklaring behorende bij de CONCOR-registratie
Ik heb de
patiëntinformatie
behorende bij de CONCOR-registratie gelezen.
Ik begrijp de informatie. In de informatie staat duidelijk omschreven waar ik terecht kan met eventuele vragen.
Ik begrijp dat mijn deelname aan de CONCOR-registratie volledig vrijwillig is. Ik weet dat ik mijn medewerking op elk moment zonder opgave van reden kan terugtrekken.
Ik verleen toestemming voor de verzameling en analyse van mijn gegevens ten behoeve van onderzoek op het gebied van aangeboren hartafwijkingen.
Ik verleen hierbij toestemming voor het opvragen van mijn medische gegevens bij de cardioloog waar ik onder behandeling ben.
Ik begrijp dat CONCOR gebruik maakt van een koppeling met het CBS en andere zorgregistraties.
Volledige naam (*)
Vul uw geboortenaam in
Geslacht (*)
man
vrouw
Geef aan of u man of vrouw bent
Geboortedatum (*)
Dag
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Jaar
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Geef uw geboortedatum op
Postcode (*)
Geef uw postcode op
Telefoon (*)
Geef uw telefoonnummer op - 10 cijfers en zonder streepje. Voorbeeld: 0612345678
Naam Zkh. laatste controle (*)
Vul de naam van het ziekenhuis in
In welk jaar (*)
Geef het jaar in wanneer u voor het laatst in behandeling was
E-mail(*)
Geef een geldig mail adres op
Next >
versie 6.0, juni 2019
Toestemmingsverklaring behorende bij de CONCOR DNA-bank
Ik heb de
patiëntinformatie
behorende bij de CONCOR DNA-bank gelezen.
Ik begrijp de informatie. In de informatie staat duidelijk omschreven waar ik terecht kan met eventuele vragen.
Deelname aan DNA bank (*)
ja
nee
Geef aan of u wel of niet wilt deelnemen aan de DNA bank.
Ik begrijp dat mijn deelname aan de CONCOR DNA-bank volledig vrijwillig is.
Ik weet dat ik mijn medewerking op elk moment zonder opgave van reden kan terugtrekken.
Ik verleen toestemming voor de verzameling en analyse van mijn gegevens ten behoeve van het onderzoek op het gebied van aangeboren hartafwijkingen.
Ik geef toestemming mijn gecodeerde gegevens en materialen 50 jaar te bewaren om dit in de toekomst te gebruiken voor medisch wetenschappelijk onderzoek.
Ik geef toestemming voor onderzoek met mijn gegevens door commerciële bedrijven.
wel
geen
Maak een keuze
Ik geef toestemming voor onderzoek met mijn gegevens en materiaal door instellingen buiten de EU.
wel
geen
Maak een keuze
Ik geef toestemming om in de toekomst benaderd te worden voor eventueel vervolgonderzoek
wel
geen
Invalid Input
Ik weet dat het mogelijk is dat er tijdens de uitvoering van toekomstig wetenschappelijk onderzoek met mijn lichaamsmateriaal zaken naar voren kunnen komen die wijzen op een ernstig gezondheidsprobleem of -risico waarvoor behandeling beschikbaar is bij mij en/of mijn familieleden, en dat ik van die bevindingen door mijn behandelend arts op de hoogte zal worden gesteld.
Datum ondertekening (*)
kies datum
Geef de datum aan waarop u akkoord gaat
Voer de controle tekst in die op de onderstaande afbeelding staat
(*)
Ververs
U heeft de cijfers verkeerd overgetypt, wilt u het nog eens proberen?
< Prev
Versturen