deelname CONCOR registratie en DNA-bank

Hierbij geef ik toestemming:

Maak een keuze
Maak een keuze
Maak een keuze
Maak een keuze
Maak een keuze
Ik weet dat het mogelijk is dat er tijdens de invoering van toekomstig wetenschappelijk onderzoek met mijn lichaamsmateriaal zaken naar voren kunnen komen die wijzen op een ernstig gezondheidsprobleem of risico waarvoor behandeling beschikbaar is bij mij en/of mijn familieleden, en dat ik van die bevindingen door mijn behandelend arts op de hoogte zal worden gesteld.
Ondergetekende doet afstand van enig intellectueel eigendom of eigendomsaanspraak op patiënten gegevens en Patiëntmateriaal en is zich bewust dat hij/zij de gegeven toestemming voor opname van zijn/haar gegevens in de CONCOR registratie ten allen tijde kosteloos kan intrekken.
DNA dat nog in de bio-bank zit en uw gegevens zullen worden vernietigd bij het intrekken van toestemming. DNA en gegevens die al voor lopend onderzoek zijn uitgegeven zullen worden vernietigd indien redelijkerwijs mogelijk, tenzij u aangeeft dat deze nog gecodeerd mogen worden gebruikt voor lopend onderzoek.
Hierbij verklaar ik bijgaande informatie zorgvuldig gelezen te hebben en toestemming te verlenen aan genoemd ziekenhuis om inlichtingen te verstrekken over mijn medische gegevens aan de CONCOR projectgroep.
Vul uw geboortenaam in
Geef aan of u man of vrouw bent
-- Geef uw geboortedatum op
Geef uw postcode op
Geef uw telefoonnummer op - 10 cijfers en zonder streepje. Voorbeeld: 0612345678
Geef een geldig mail adres op
Vul de naam van het ziekenhuis in
Geef het jaar in wanneer u voor het laatst in behandeling was
Indien u akkoord bent met bovenstaande, kunt u hieronder de datum ingeven en de CAPTCHA-code (het controle getal in de afbeelding)

Een kopie van de gegevens die u heeft ingevuld, wordt ook per e-mail naar u toegestuurd.
Geef de datum aan waarop u akkoord gaat
Voer de controle tekst in die op de onderstaande afbeelding staat
U heeft de cijfers verkeerd overgetypt, wilt u het nog eens proberen?