Page 1 of 2
versie 6.0, juni 2019

Toestemmingsverklaring behorende bij de CONCOR-registratie

Ik heb de patiëntinformatie behorende bij de CONCOR-registratie gelezen.
Ik begrijp de informatie. In de informatie staat duidelijk omschreven waar ik terecht kan met eventuele vragen.
  • Ik begrijp dat mijn deelname aan de CONCOR-registratie volledig vrijwillig is. Ik weet dat ik mijn medewerking op elk moment zonder opgave van reden kan terugtrekken.
  • Ik verleen toestemming voor de verzameling en analyse van mijn gegevens ten behoeve van onderzoek op het gebied van aangeboren hartafwijkingen.
  • Ik verleen hierbij toestemming voor het opvragen van mijn medische gegevens bij de cardioloog waar ik onder behandeling ben.
  • Ik begrijp dat CONCOR gebruik maakt van een koppeling met het CBS en andere zorgregistraties.
Vul uw geboortenaam in
Geef aan of u man of vrouw bent
Geef uw geboortedatum op
Geef uw postcode op
Geef uw telefoonnummer op - 10 cijfers en zonder streepje. Voorbeeld: 0612345678
Vul de naam van het ziekenhuis in
Geef het jaar in wanneer u voor het laatst in behandeling was
Geef een geldig mail adres op
versie 6.0, juni 2019

Toestemmingsverklaring behorende bij de CONCOR DNA-bank

Ik heb de patiëntinformatie behorende bij de CONCOR DNA-bank gelezen.
Ik begrijp de informatie. In de informatie staat duidelijk omschreven waar ik terecht kan met eventuele vragen.
Geef aan of u wel of niet wilt deelnemen aan de DNA bank.
  • Ik begrijp dat mijn deelname aan de CONCOR DNA-bank volledig vrijwillig is.
  • Ik weet dat ik mijn medewerking op elk moment zonder opgave van reden kan terugtrekken.
  • Ik verleen toestemming voor de verzameling en analyse van mijn gegevens ten behoeve van het onderzoek op het gebied van aangeboren hartafwijkingen.
  • Ik geef toestemming mijn gecodeerde gegevens en materialen 50 jaar te bewaren om dit in de toekomst te gebruiken voor medisch wetenschappelijk onderzoek.
Maak een keuze
Maak een keuze
Invalid Input
  • Ik weet dat het mogelijk is dat er tijdens de uitvoering van toekomstig wetenschappelijk onderzoek met mijn lichaamsmateriaal zaken naar voren kunnen komen die wijzen op een ernstig gezondheidsprobleem of -risico waarvoor behandeling beschikbaar is bij mij en/of mijn familieleden, en dat ik van die bevindingen door mijn behandelend arts op de hoogte zal worden gesteld.
Geef de datum aan waarop u akkoord gaat
U heeft de cijfers verkeerd overgetypt, wilt u het nog eens proberen?