Toestemmingsverklaring behorende bij de CONCOR-registratie

Ik heb de patiëntinformatie behorende bij de CONCOR-registratie gelezen.
Ik begrijp de informatie. In de informatie staat duidelijk omschreven waar ik terecht kan met eventuele vragen.

• Ik begrijp dat mijn deelname aan de CONCOR-registratie volledig vrijwillig is. Ik weet dat ik mijn medewerking op elk moment zonder opgave van reden kan terugtrekken.
• Ik verleen toestemming voor de verzameling en analyse van mijn gegevens ten behoeve van onderzoek op het gebied van aangeboren hartafwijkingen.
• Ik verleen hierbij toestemming voor het opvragen van mijn medische gegevens bij de cardioloog waar ik onder behandeling ben.
• Ik begrijp dat CONCOR gebruik maakt van een koppeling met het CBS en andere zorgregistraties.

Toestemmingsverklaring behorende bij de CONCOR DNA-bank

Ik heb de patiëntinformatie behorende bij de CONCOR DNA-bank gelezen.
Ik begrijp de informatie. In de informatie staat duidelijk omschreven waar ik terecht kan met eventuele vragen.

• Ik begrijp dat mijn deelname aan de CONCOR DNA-bank volledig vrijwillig is.
• Ik weet dat ik mijn medewerking op elk moment zonder opgave van reden kan terugtrekken.
• Ik verleen toestemming voor de verzameling en analyse van mijn gegevens ten behoeve van het onderzoek op het gebied van aangeboren hartafwijkingen.
• Ik geef toestemming mijn gecodeerde gegevens en materialen 50 jaar te bewaren om dit in de toekomst te gebruiken voor medisch wetenschappelijk onderzoek.

• Ik weet dat het mogelijk is dat er tijdens de uitvoering van toekomstig wetenschappelijk onderzoek met mijn lichaamsmateriaal zaken naar voren kunnen komen die wijzen op een ernstig gezondheidsprobleem of -risico waarvoor behandeling beschikbaar is bij mij en/of mijn familieleden, en dat ik van die bevindingen door mijn behandelend arts op de hoogte zal worden gesteld.